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編者按

棘阿米巴角膜炎在基層醫(yī)院誤診率較高。中、晚期患者往往需要通過角膜移植術(shù)治療，所以早期診斷是一個(gè)比較棘手的問題，特別對于基層醫(yī)院輔助檢查設(shè)備不足、診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏。因此，快速的早期診斷對于患者的預(yù)后是至關(guān)重要。

患者信息

性別：男 43歲

左眼疼痛伴視力下降1個(gè)月。1個(gè)月前騎車時(shí)左眼濺入飛蟲，揉眼，自覺飛蟲排出，無明顯不適；5天后左眼疼痛、畏光、視力下降當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左眼病毒性角膜炎”，給予局部抗病毒及糖皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；6天后左眼癥狀突然加重、畏光流淚，轉(zhuǎn)入昆明愛爾眼科醫(yī)院。

初步檢查

■ 視力右眼1.0，左眼 數(shù)指/30cm；眼壓正常。

■ 左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜中央6.5 mm環(huán)形水腫，水腫區(qū)域可見均勻點(diǎn)、片狀浸潤，KP+。

左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜中央6.5mm環(huán)形水腫，水腫區(qū)域可見KP+、前房深度>1/2CT

診斷治療

診斷：病毒性角膜炎，盤狀內(nèi)皮炎型。

★ 給予靜脈滴注阿昔洛韋注射液0.5g。

★ 眼局部泰利必妥眼膏及小牛血眼液。

■ 次日至外院行角膜共焦顯微鏡檢查，未見病原體。

后續(xù)檢查治療

治療4天后

■ 患者左眼疼痛、畏光減輕，左眼視力0.2。

■結(jié)膜混合充血減輕，角膜中央環(huán)形浸潤4.5mm，角膜基質(zhì)水腫明顯消退，角膜染色呈點(diǎn)線狀，KP減少。

★ 原治療基礎(chǔ)上加用局部百利特眼液每日三次。

左眼結(jié)膜混合充血減輕，角膜環(huán)形浸潤4.5 mm，基質(zhì)水腫明顯消退，KP減少

治療9天后

■ 左眼視力0.5

■ 左眼結(jié)膜混合充血(+)，角膜環(huán)形浸潤局限，基質(zhì)水腫消退。

治療2周后

■ 患者左眼再次出現(xiàn)劇烈疼痛、畏光及視力下降，查左眼視力0.2

■ 結(jié)膜混合充血(++)，角膜環(huán)形浸潤加重，基質(zhì)再次出現(xiàn)水腫，角膜上皮中央缺損約4mmx5mm。

左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜環(huán)形浸潤加重，基質(zhì)再次出現(xiàn)水腫，角膜上皮中央缺損約4mmx5mm

■ 再次至外院行共焦顯微鏡檢查，查見棘阿米巴包囊。隨即做左眼角膜刮片及吉姆薩染色，查見阿米巴包囊。

共焦顯微鏡可見阿米巴包囊

角膜刮片查見阿米巴包囊(吉姆薩染色×1000)

★ 給予局部0.02%聚六亞甲雙胍滴眼液、4%甲硝唑眼液、0.02%洗必泰眼液滴左眼每小時(shí)1次，晝夜滴用連續(xù)3天。

★ 口服伊曲康唑膠囊200mg，每日1次，連續(xù)14天。

★ 第4天開始滴眼液改為日間每2小時(shí)1次，晚間涂抗菌藥眼膏，復(fù)方托吡卡胺滴眼液3次。

治療1月后

■ 復(fù)查刮片棘阿米巴包囊減少，病灶潰瘍局限?！?抗阿米巴治療逐漸減量。

治療2月后

■ 患者復(fù)查疼痛、畏光減輕。

■ 裸眼視力右眼1.0，左眼數(shù)指/10cm，

■ 左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基質(zhì)中央混濁4mmx4mm，其周圍基質(zhì)及上皮水腫。

★ 抗阿米巴藥物維持治療持續(xù)9個(gè)月。

左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基質(zhì)中央混濁4mmx4mm，其周圍基質(zhì)及上皮水腫

治療9月后

■復(fù)查右眼視力無變化，左眼裸眼視力指數(shù)/10cm。

■ 左眼結(jié)膜未見充血，角膜中央薄云翳，中央角膜基質(zhì)變薄。

■ 復(fù)查共焦顯微鏡，偶見不典型阿米巴包囊影像(圖3C)，

★ 繼續(xù)抗阿米巴滴眼液每日2次，維持治療。

■ 患者現(xiàn)隨診中，目前病情穩(wěn)定。

左眼結(jié)膜充血消退，角膜中央薄云翳，

中央角膜基質(zhì)變薄

共焦顯微鏡偶見殘留阿米巴包囊

討論

阿米巴角膜炎在基層醫(yī)院誤診率較高，共焦顯微鏡可提高檢出率；藥物治療對本病初期患者效果較好。早期可以通過仔細(xì)詢問病史（特別是外傷病史及藥物使用情況、患者自覺癥狀的敘述）、病灶區(qū)及病灶周邊的刮片鏡檢查找阿米巴滋養(yǎng)體、包囊，當(dāng)早期懷疑阿米巴角膜炎時(shí)，切記慎用糖皮質(zhì)激素，如高度懷疑阿米巴角膜炎并排除其他感染性角膜炎，病史中提示污水接觸病史、蚊蟲飛入眼內(nèi)病史、佩戴OK鏡有用自來水清洗鏡片病史的患者，一定要警惕阿米巴角膜炎。

棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis,AK)早期主要表現(xiàn)為角膜上皮及淺基質(zhì)病變及放射狀神經(jīng)炎，少數(shù)患者可表現(xiàn)為角膜上皮假樹枝改變和盤狀角膜炎，早期表現(xiàn)類似病毒性角膜炎，多數(shù)抗病毒治療后，病變好轉(zhuǎn)，但又很快復(fù)發(fā)，并且呈反復(fù)遷延加重趨勢。本病例就診初期臨床體征表現(xiàn)類似病毒性角膜炎，內(nèi)皮炎型，按病毒性角膜炎治療，尤其是加用糖皮質(zhì)激素后，病情明顯好轉(zhuǎn)，但很快復(fù)發(fā)并加重。

臨慶上對于有外傷、異物濺入、污水濺入史，或佩戴角膜接觸鏡的患者，當(dāng)按病毒性角膜炎治療效果不佳，或短時(shí)間反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)排除阿米巴角膜炎的可能；角膜刮片鏡檢是一種快速簡便的診斷AK的方法，特別對于基層醫(yī)院。還需提醒對于應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素的患者，診斷阿米巴角膜炎后，應(yīng)該及時(shí)停用糖皮質(zhì)激素，而且抗阿米巴治療療程需要延長。

作者簡介

唐瑜鴻 副主任醫(yī)師

昆明愛爾眼科醫(yī)院 眼表及角膜病科主任

畢業(yè)于昆明醫(yī)科大學(xué)，從事眼科臨床15余年，有全面的眼科學(xué)理論知識(shí)及扎實(shí)的眼表疾病臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

先后在云南省開展了睛致胬肉、飛秒輔助的角膜移植、角膜膠原交聯(lián)手術(shù)等一些復(fù)雜的眼表手術(shù)。

2015年成立了云南省第一個(gè)干眼門診，并獲得2016年的重點(diǎn)專科項(xiàng)目。 2017年開展云南省飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)。 2018年被愛爾集團(tuán)聘為角膜及眼表學(xué)組委員。 期間發(fā)表論文20余篇，其中多篇被國家核心期刊收錄，主持愛爾集團(tuán)課題1項(xiàng)。