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干眼診療須知曉 | 甲狀腺相關(guān)眼病與干眼
發(fā)布時(shí)間：2022-11-04 發(fā)布：希爾康
引言
甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid associated ophthalmopothy，TAO）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的器官特異性自身免疫疾病，居成人眼眶疾病發(fā)病率之首。TAO病變主要累及眼眶脂肪和眼外肌，會(huì)導(dǎo)致眼球突出、眼瞼退縮、眼瞼水腫、上瞼遲落、眼球運(yùn)動(dòng)受限、暴露性角膜炎及壓迫性視神經(jīng)病變等一系列的臨床表現(xiàn)。研究表明，TAO是干眼明確的危險(xiǎn)因素，干眼也是TAO患者眼部不適的常見原因。因此，對TAO與干眼之間的關(guān)系、發(fā)生機(jī)制和治療措施等問題的探討，對指導(dǎo)臨床治療，改善TAO患者生活質(zhì)量具有重要意義。
TAO干眼發(fā)病率與特征
大量研究結(jié)果顯示，與正常對照組相比，TAO患者發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，約有30%-45%的TAO患者僅表現(xiàn)為顯著的干眼癥癥狀；約有65%-75%的TAO患者合并有干眼癥狀，如眼干眼澀、畏光、流淚、異物感和視力下降等。TAO 患者活動(dòng)期干眼患病率較非活動(dòng)期高，表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降、熒光素染色增強(qiáng)。
TAO干眼的發(fā)病機(jī)制
1、解剖因素
健康人眼球突出度、瞼裂大小及眼球活動(dòng)度處在正常范圍，維持淚液生成與蒸發(fā)的動(dòng)態(tài)平衡。TAO導(dǎo)致的眼部解剖異常通常會(huì)使眼球突出、眼瞼回縮、瞼裂閉合不全、眼外肌麻痹，從而導(dǎo)致眼表暴露面積增加、暴露時(shí)間延長，以及瞬目減少，引發(fā)淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，造成淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致干眼。現(xiàn)在臨床多采用NIBUT方式獲取淚膜破裂時(shí)間，從而客觀評估淚膜穩(wěn)定性。
NIBUT評估淚膜穩(wěn)定性
2、眼表因素
TAO患者由于淚液過度蒸發(fā)引起淚液滲透壓增高，導(dǎo)致眼表損傷和功能障礙。角結(jié)膜上皮損傷和結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少又使黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降。此外，角膜淚液分泌受神經(jīng)調(diào)節(jié)，TAO患者角膜神經(jīng)纖維數(shù)量減少，角膜感覺遲鈍，導(dǎo)致不全眨眼、淚腺分泌不足，造成淚膜不穩(wěn)定，加重干眼。臨床上我們可以通過眼表細(xì)胞染色判斷眼表損傷程度，也可以通過干眼檢測儀評估不完全眨眼狀況，或者使用共焦顯微鏡觀察角膜神經(jīng)變化。
染色程度與眼表損傷嚴(yán)重程度相關(guān)
自動(dòng)測評由角膜感覺遲鈍引起的不完全眨眼
3、炎癥因素
大量研究表明，TAO患者眼部炎癥情況對淚液的量或者質(zhì)均有影響，而且活動(dòng)期患者比非活動(dòng)期患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞降低更顯著，結(jié)膜的上皮出現(xiàn)鱗狀的化生更明顯，說明變化為自身免疫性炎癥所引發(fā)的。眼部炎癥為TAO患者并發(fā)干眼癥的主要原因，患者眼部多種炎癥的介質(zhì)釋放同時(shí)激活級聯(lián)的反應(yīng)，造成眼表出現(xiàn)病理的變化。
結(jié)膜充血是眼部炎癥最典型表現(xiàn)
4、淚腺因素
多項(xiàng)研究表明，TAO是通過自身免疫反應(yīng)引起的淚腺病變，進(jìn)而引起淚腺的功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致淚液的分泌量減少、淚液中炎性蛋白濃度上調(diào)、保護(hù)性蛋白濃度下調(diào)及炎性細(xì)胞因子浸潤，最終導(dǎo)致眼表損傷，誘發(fā)干眼。眼眶CT、MRI等影像學(xué)檢查可作為早期評價(jià)TAO活動(dòng)度的重要指標(biāo)，而淚液分泌量則采用淚液分泌試驗(yàn)、淚河高度測量來進(jìn)行判斷。
非侵入淚河高度間接評估淚液分泌量
5、瞼板腺功能障礙
研究表明，TAO相關(guān)的炎癥介質(zhì)可以通過結(jié)膜、瞼板向瞼板腺擴(kuò)散，導(dǎo)致瞼板腺腺體缺失，并可導(dǎo)致腺泡萎縮。瞼板腺缺失越大，脂質(zhì)層厚度越薄。近年來臨床上多采用干涉成像技術(shù)自動(dòng)分析脂質(zhì)層厚度，是輔助評判瞼板腺功能的一種客觀的方式。
紅外線成像透視瞼板腺缺失狀況與形態(tài)變化
脂質(zhì)層厚度自動(dòng)評估 / 脂質(zhì)層厚度與瞼板腺缺失成反比
也有研究表明，活動(dòng)性TAO眼比非活動(dòng)性TAO眼顯示出更嚴(yán)重的瞼板腺缺失，但兩者脂質(zhì)層厚度數(shù)值相當(dāng)，其原因可能是殘留的瞼板腺具有代償性分泌作用，也可能是眼瞼閉合不全介導(dǎo)的強(qiáng)直眨眼造成的。因此，針對TAO患者，應(yīng)該更加重視瞼板腺形態(tài)與功能檢查、瞼緣異常征象，以及眼瞼刷檢查。
瞼板腺功能障礙導(dǎo)致瞼緣增厚、圓鈍
瞼板腺功能障礙導(dǎo)致眼瞼刷上皮病變
6、激素因素
目前研究發(fā)現(xiàn)淚腺是甲狀腺激素的靶器官，自身免疫性甲狀腺疾病患者淚液中甲狀腺激素水平增高，影響角膜曲率，發(fā)生圓錐角膜，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。另外，TAO患者中女性患者干眼發(fā)病率顯著高于男性，這提示性激素可能是TAO合并干眼機(jī)制的另一影響因素。
7、治療因素
* 131I治療不僅會(huì)損傷淚腺也會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜上皮細(xì)胞受損，進(jìn)而加重干眼。
* 高濃度糖皮質(zhì)激素可能會(huì)促進(jìn)炎癥的發(fā)生，影響淚腺的功能。
* 眼瞼退縮矯正術(shù)損傷主副淚腺、淚腺導(dǎo)管、結(jié)膜杯狀細(xì)胞，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重干眼。
* 斜視矯正術(shù)后可能會(huì)發(fā)生不同程度的干眼，這主要與手術(shù)切口及累及肌肉數(shù)目有關(guān)。
* 眼眶放射治療可能造成淚腺結(jié)構(gòu)破壞、分泌功能受損，增加TAO患者干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
TAO干眼的治療
1、避免誘因
* 吸煙是TAO發(fā)生和進(jìn)展的一個(gè)重要因素，戒煙對于保證治療效果有極其重要的作用。
* 夜間睡眠時(shí)適當(dāng)墊高枕頭，對于緩解夜間結(jié)膜充血水腫可能有一定作用。
* 控制電腦使用時(shí)間，戴太陽鏡以避免強(qiáng)光刺激等對緩解眼部不適均有一定作用。
2、原發(fā)病治療
目前TAO的治療手段主要有全身及局部使用皮質(zhì)類固醇激素、眼眶局部放療和手術(shù)治療等。* 皮質(zhì)類固醇激素可以抑制炎癥反應(yīng)，部分控制活動(dòng)期患者病情進(jìn)展，減少眼表炎性損傷。* 對于靜止期，有明顯眼瞼退縮和閉合不全的患者，行眼瞼退縮矯正術(shù)，對于保護(hù)眼表、減少眼表暴露和蒸發(fā)、促進(jìn)上皮修復(fù)、緩解TAO干眼患者癥狀和體征有一定作用。
* 施行眼眶局部放射治療的患者，部分在隨訪期間出現(xiàn)了慢性干眼的相關(guān)表現(xiàn)，提示干眼可能是該治療手段的副反應(yīng)之一。
3、人工淚液
對于TAO干眼患者的治療，人工淚液仍然是主要手段，其主要作用是潤滑眼表和促進(jìn)修復(fù)。
* 可模擬淚膜成分，以及黏蛋白結(jié)構(gòu)、增加淚膜與角膜之間黏附性的人工淚液。
* 促進(jìn)淚液分泌的滴眼液，刺激眼表上皮細(xì)胞分泌黏蛋白，對水液和脂質(zhì)分泌具有促進(jìn)作用。
*以成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、維生素A等為主要有效成分的滴眼液，具有促進(jìn)上皮增生、維護(hù)眼表微環(huán)境的作用。
* 自體血清和小牛血去蛋白提取物眼部制劑促進(jìn)眼表上皮修復(fù)，改善眼表微環(huán)境，適用于伴有眼表上皮損傷及角膜神經(jīng)痛等多因素中、重度干眼。
4、抗炎治療
* 糖皮質(zhì)激素：用于伴眼部炎性反應(yīng)的中、重度干眼。使用原則為低濃度、短療程，炎性反應(yīng)控制后緩慢停藥。
* 免疫抑制劑：主要適用于伴眼部炎性反應(yīng)的中、重度干眼，臨床常用他克莫司和環(huán)孢素A。
* 非類固醇激素類抗炎藥物，適用于輕、中度干眼，也可用于中、重度干眼維持期的治療。
5、瞼板腺治療
主要針對瞼板腺功能障礙患者，包括瞼緣清潔、熱敷熏蒸、瞼板腺按摩，以及強(qiáng)脈沖治療等。
6、其他
濕房鏡適用于各種類型應(yīng)用常規(guī)治療方法效果不佳的干眼患者；高透氧的治療性軟性角膜接觸鏡和鞏膜鏡適用于伴角膜上皮損傷或非感染性瞼緣病變的干眼。因TAO患者眼部病變的復(fù)雜性，需對疾病活動(dòng)性和眼表情況做出充分判斷和全面評估后，方可在密切觀察下使用。
小結(jié)與展望
干眼在TAO患者中普遍存在，在發(fā)展為典型的TAO之前即已出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。眼表炎癥損害、暴露增加、淚腺損傷、眼表功能異常等多種因素共同作用，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過度、分泌減少、成分改變及動(dòng)力學(xué)異常，促進(jìn)干眼發(fā)生。臨床應(yīng)提高對TAO患者干眼的重視，實(shí)施有效的個(gè)體化治療方案，防止干眼癥狀的加重及其造成的眼表損害。
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